همان­طور که پیش از این نیز در مطالب پیشین اشاره شده است یکی از پوشش ­های اضافی در بیمه­ نامه عمر و سرمایه­ گذاری که بیمه­ گذار می­ تواند درخواست نماید پوشش حوادث است که شامل سه پوشش می­ شود:

• پوشش سرمایه­ ی فوت بر اثر حادثه
• پوشش سرمایه­ ی نقص عضو و از کارافتادگی دائم و کامل بر اثر حادثه
• پوشش هزینه­ ی پزشکی بر اثر حادثه

در این یادداشت قصد داریم شرایط خاص و ویژه­ ی پوشش حوادث در بیمه­‌های عمر و سرمایه­ گذاری را تا آن­جا که در اکثر شرکت­‌های بیمه مشترک است، بررسی و تشریح نماییم.

تعاریف حوادث در بیمه نامه عمر

• حادثه­ ی موضوع این پوشش اضافی عبارت است از هر واقعه ­ی ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده­ ی بیمه شده در مدت بیمه رخ دهد و منجر به جرح، نقص عضو، از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.
• نقص عضو یا از کارافتادگی دائم (کلی و جزئی) عبارت است از قطع، تغییر شکل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از بدن که به علت حادثه­ ی تحت پوشش بیمه­ نامه عمر و سرمایه­ گذاری به وجود آید و حداکثر تا دو سال بعد از وقوع حادثه بروز نماید و وضعیت دائم و قطعی داشته باشد.
• سرمایه­ ی فوت در اثر حادثه مبلغی است که در بیمه­ نامه یا ضمائم احتمالی آن درج گردیده و در صورت فوت بر اثر حادثه­ ی بیمه شده طبق شرایط بیمه ­نامه و ضمائم آن به استفاده­ کنندگان مندرج در بیمه­ نامه پرداخت می­ شود.
• غرامت نقص عضو مبلغی است که در بیمه­ نامه عمر و سرمایه ­گذاری، جدول تعهدات بیمه ­نامه یا سایر ضمائم احتمالی آن درج شده است و در صورت نقص عضو یا از کار افتادگی دائم (کلی و جزئی) بیمه شده ناشی از حادثه، طبق شرایط بیمه­ نامه و ضمائم آن به بیمه ­گذار پرداخت خواهد شد.
• هزینه ­ی پزشکی عبارت است از هزینه ­هایی که بیمه شده در صورت تحقق خطرات تحت پوشش بیمه­ نامه عمر و سرمایه ­گذاری، مستقیماً در مقابل ارائه ­ی خدمات درمانی پرداخت می­کند.
• هزینه ­ی پزشکی قابل پرداخت توسط بیمه ­گر عبارت است از مبلغ مندرج در صورت­حساب درمانی مربوطه و یا حداکثر هزینه ­ی پزشکی مورد تعهد بیمه ­گر هر کدام که کمتر باشد، مشروط بر آنکه حداکثر ظرف مدت ۶۰ روز پس از پرداخت هزینه، صورت­حساب آن به بیمه­ گر تسلیم شده باشد. درمان بیمه شده باید حداکثر ظرف مدت دو سال از پایان مدت بیمه ­نامه عمر و سرمایه­ گذاری شروع شده باشد.

تعهدات بیمه ­گر

• بیمه­ گر تعهد می‌­کند که در صورت فوت بیمه شده در اثر بروز خطرات تحت پوشش بیمه­ نامه عمر و سرمایه ­گذاری، علاوه بر سرمایه ­ی فوت بیمه ­نامه و اندوخته ­ی بیمه ­نامه تا زمان فوت، سرمایه ­ی فوت در اثر حادثه را نیز مطابق شرایط قرارداد، در وجه استفاده ­کنندگان بیمه­ نامه عمر و سرمایه­ گذاری پرداخت نماید.
• در صورتی که بیمه شده به علت وقوع یکی از خطرات تحت پوشش بیمه­ نامه عمر و سرمایه­ گذاری دچار نقص عضو یا از کارافتادگی دائم شود، بیمه­ گر متعهد است غرامت مربوطه را طبق شرایط بیمه ­نامه و ضمائم آن و جدول نقص عضو به شرح ذیل پرداخت نماید:
• موارد مشروحه ­ی ذیل از کارافتادگی دائم و کلی محسوب می­ شود و غرامت این موارد معادل صد در صد سرمایه ­ی نقص عضو و ازکارافتادگی بیمه شده خواهد بود:
• نابینایی کامل و دائم از دو چشم
• از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع دو دست، حداقل از مچ
• از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع دو پا، حداقل از مچ
• از کارافتادگی دائم و کامل یک دست و یک پا حداقل از مچ
• از دست دادن هر دو پنجه پا
• قطع کامل نخاع
• ناشنوایی دائم و کامل هر دو گوش
• برداشتن فک پایین
• موارد مشروحه ­ی ذیل از کارافتادگی دائم و جزئی محسوب می‌­شود و غرامت این موارد معادل درصدی از سرمایه ­ی نقص عضو و از کارافتادگی خواهد بود:

• بیمه ­گر تعهد می­ن ماید هزینه ­های پزشکی ناشی از حادثه را به میزان مبلغ مندرج در صورت­ حساب درمانی مربوطه و یا حداکثر هزینه­‌های پزشکی مورد تعهد وی در بیمه­ نامه عمر و سرمایه ­گذاری هر کدام که کمتر باشد، مشروط بر آنکه حداکثر ظرف مدت ۶۰ روز پس از پرداخت هزینه، صورت­حساب آن به شرکت بیمه­ گر تسلیم شده باشد، پرداخت نماید. هزینه­‌های پزشکی که بیمه شده حداکثر ظرف مدت دو سال از تحقق خطرات تحت پوشش بیمه­ نامه عمر و سرمایه­ گذاری برای هر حادثه­ی موضوع بیمه متحمل شده است، قابل پرداخت می­باشد. هزینه­ ی مسافرت بیمه شده به منظور معالجه در مواردی که طبق نظر پزشک معالج جنبه­ ی اورژانس داشته و یا امکان معالجه در منطقه­ ی وقوع حادثه نباشد، قابل پرداخت خواهد بود. مجموعه­ ی حوادثی که ظرف مدت هفت روز متوالی اتفاق می­افتند، یک حادثه به شمار می­روند.

خطرات تحت پوشش حوادث

تعهد بیمه­ گر با رعایات استثنائات و محدودیت­‌های ذیل، شامل تحقق خطر حادثه می­ باشد. تحقق خطرات زیر نیز جزء تعهدات بیمه ­گر محسوب می­شود:

• غرق شدن، مسمومیت، تأثیر گاز، بخار و یا مواد خورنده مانند اسید
• ابتلا به‌هاری، کزاز و سیاه ­زخم
• دفاع مشروع بیمه شده
• اقدام به نجات اشخاص و اموال از خطر

استثنائات پوشش حوادث

موارد زیر و یا تحقق خطر ناشی از آن از تعهدات بیمه­گر خارج است:

• خودکشی و یا اقدام به آن
• مستی و یا استعمال هر گونه مواد مخدر و یا داروهای محرک بدون تجویز پزشک
• استفاده از داروهای کاهنده­ ی هوشیاری و خواب آور بدون تجویز پزشک
• ارتکاب بیمه شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت در آن
• فوت یا از کارافتادگی بیمه شده به علت حادثه­ ی عمدی از طرف ذینفع (اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت) که در این صورت بیمه ­گر منحصراً متعهد به پرداخت سهم سایر افراد ذینفع خواهد بود.
• صدمات بدنی که بیمه شده عمداً موجب آن می­ شود.
• هر گونه دیسک و یا فتق بیمه شده
• هر گونه خسارت ایجاد شده به علت حادثه ­ای که تاریخ وقوع آن قبل از شروع بیمه­ نامه عمرو سرمایه­ گذاری باشد.
• رانندگی با وسایل نقلیه­ ی موتوری بدون گواهی­نامه­ ی مجاز
• پرش با چتر نجات به صورت سقوط آزاد
• زمین لرزه، آتش­فشان و فعل و انفعالات هسته­ ای یا آلودگی­‌های شیمیایی و بیولوژیکی ناشی از آن
• بیماری و ابتلا به جنون بیمه شده مگر آنکه ابتلا به جنون ناشی از تحقق خطر موضوع این بیمه باشد.
• جنگ (به جز انفجار و یا عملکرد ادوات نظامی‌که بعد از جنگ به جا مانده است)، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی‌و انتظامی

تغییر خطر و ریسک بیمه­ نامه عمر و سرمایه­ گذاری

هر گاه در جریان مدت اعتبار بیمه­ نامه، در شغل یا فعالیت­های دیگر بیمه شده تغییری حاصل شود، بیمه شده یا بیمه­ گذار موظف هستند بیمه ­گر را از تغییرات حاصل شده حداکثر ظرف مدت ۱۰ روز آگاه سازند. در صورت تغییر خطر، بیمه ­گر حق دارد حق بیمه­ ی متناسب با خطر جدید را برای مدت باقیمانده از بیمه ­نامه عمر و سرمایه­ گذاری پیشنهاد نماید. در صورتی که طرفین نتوانند در میزان حق بیمه­ ی تعدیل شده توافق نمایند، هر یک از طرفین حداکثر ظرف مدت ۱۰ روز می­توانند بیمه ­نامه را فسخ نمایند. در صورت عدم اعلام تشدید خطر به بیمه ­گر و وقوع حادثه، غرامت با اعمال قاعده­ ی نسبی حق بیمه پرداخت خواهد شد.

چنانچه هنگام پرداخت خسارت مشخص شود شغل واقعی بیمه شده با شغل مندرج در بیمه ­نامه مغایر است، میزان خسارت بر اساس قاعده ­ی نسبی (به نسبت حق بیمه منظور شده به حق بیمه­ ی متناسب با شغل واقعی بیمه شده در زمان وقوع حادثه) پرداخت خواهد شد.

وظایف بیمه­ گذار و بیمه شده در هنگام وقوع حادثه

• به محض وقوع حادثه غیر از فوت، بیمه شده موظف است به پزشک مراجعه نموده و دستورات وی را مراعات و خود را تحت معالجه قرار دهد. بیمه شده یا بیمه­ گذار موظف است حداکثر ظرف مدت پانزده روز بعد از وقوع حادثه، مراتب را کتباً به اطلاع بیمه­ گذار برساند.
• در صورت فوت بیمه شده، بیمه ­گذار یا ذینفع بیمه ­نامه عمر و سرمایه­ گذاری موظف هستند مراتب را در اسرع وقت و حداکثر ظرف مدت سی روز از تاریخ فوت بیمه شده کتباً به اطلاع بیمه­ گر برسانند. مگر اینکه ثابت نمایند به علتی خارج از اراده­ ی خود قادر به اعلام خسارت نبوده ­اند.
• حسب مورد بیمه­ گذار و یا بیمه شده باید مدارک لازم را به بیمه ­گر تسلیم نموده و به کلیه­ ی سؤالاتی که در رابطه با حادثه از ایشان می‌­شود با صداقت پاسخ دهند.
• بیمه شده ملزم به قبول هر گونه معاینه­ ی پزشکی و تحقیقات تعیین شده توسط بیمه­ گر می­ باشند. هزینه ­ی معاینات پزشکی بر عهده­ ی بیمه­ گر خواهد بود.
• در صورتی که بیمه­ گذار و یا بیمه شده تکالیف مقرر را انجام ندهند، بیمه ­گر می‌­تواند ضرر و زیان وارده به لحاظ عدم اجرای تکالیف مزبور را از تعهدات قابل پرداخت خود کسر نماید.

مهلت پرداخت خسارت توسط شرکت بیمه ­گر

بیمه­ گر حداکثر ظرف مدت یک ماه پس از تاریخ دریافت کلیه­ ی اسناد و مدارکی که بتواند به وسیله­ ی آن میزان خسارت وارده و حدود مسئولیت خود را تشخیص دهد، باید خسارت را تسویه و پرداخت نماید.