
نوامبر 27, 2019بیمه عمر
همانطور که پیش از این نیز در مطالب پیشین اشاره شده است یکی از پوشش های اضافی در بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری که بیمه گذار می تواند درخواست نماید پوشش حوادث است که شامل سه پوشش می شود:
- پوشش سرمایه ی فوت بر اثر حادثه
- پوشش سرمایه ی نقص عضو و از کارافتادگی دائم و کامل بر اثر حادثه
- پوشش هزینه ی پزشکی بر اثر حادثه
در این یادداشت قصد داریم شرایط خاص و ویژه ی پوشش حوادث در بیمههای عمر و سرمایه گذاری را تا آنجا که در اکثر شرکتهای بیمه مشترک است، بررسی و تشریح نماییم.
تعاریف حوادث در بیمه نامه عمر
- حادثه ی موضوع این پوشش اضافی عبارت است از هر واقعه ی ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده ی بیمه شده در مدت بیمه رخ دهد و منجر به جرح، نقص عضو، از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.
- نقص عضو یا از کارافتادگی دائم (کلی و جزئی) عبارت است از قطع، تغییر شکل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از بدن که به علت حادثه ی تحت پوشش بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری به وجود آید و حداکثر تا دو سال بعد از وقوع حادثه بروز نماید و وضعیت دائم و قطعی داشته باشد.
- سرمایه ی فوت در اثر حادثه مبلغی است که در بیمه نامه یا ضمائم احتمالی آن درج گردیده و در صورت فوت بر اثر حادثه ی بیمه شده طبق شرایط بیمه نامه و ضمائم آن به استفاده کنندگان مندرج در بیمه نامه پرداخت می شود.
- غرامت نقص عضو مبلغی است که در بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری، جدول تعهدات بیمه نامه یا سایر ضمائم احتمالی آن درج شده است و در صورت نقص عضو یا از کار افتادگی دائم (کلی و جزئی) بیمه شده ناشی از حادثه، طبق شرایط بیمه نامه و ضمائم آن به بیمه گذار پرداخت خواهد شد.
- هزینه ی پزشکی عبارت است از هزینه هایی که بیمه شده در صورت تحقق خطرات تحت پوشش بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری، مستقیماً در مقابل ارائه ی خدمات درمانی پرداخت میکند.
- هزینه ی پزشکی قابل پرداخت توسط بیمه گر عبارت است از مبلغ مندرج در صورتحساب درمانی مربوطه و یا حداکثر هزینه ی پزشکی مورد تعهد بیمه گر هر کدام که کمتر باشد، مشروط بر آنکه حداکثر ظرف مدت ۶۰ روز پس از پرداخت هزینه، صورتحساب آن به بیمه گر تسلیم شده باشد. درمان بیمه شده باید حداکثر ظرف مدت دو سال از پایان مدت بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری شروع شده باشد.
تعهدات بیمه گر
- بیمه گر تعهد میکند که در صورت فوت بیمه شده در اثر بروز خطرات تحت پوشش بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری، علاوه بر سرمایه ی فوت بیمه نامه و اندوخته ی بیمه نامه تا زمان فوت، سرمایه ی فوت در اثر حادثه را نیز مطابق شرایط قرارداد، در وجه استفاده کنندگان بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری پرداخت نماید.
- در صورتی که بیمه شده به علت وقوع یکی از خطرات تحت پوشش بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری دچار نقص عضو یا از کارافتادگی دائم شود، بیمه گر متعهد است غرامت مربوطه را طبق شرایط بیمه نامه و ضمائم آن و جدول نقص عضو به شرح ذیل پرداخت نماید:
- موارد مشروحه ی ذیل از کارافتادگی دائم و کلی محسوب می شود و غرامت این موارد معادل صد در صد سرمایه ی نقص عضو و ازکارافتادگی بیمه شده خواهد بود:
- نابینایی کامل و دائم از دو چشم
- از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع دو دست، حداقل از مچ
- از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع دو پا، حداقل از مچ
- از کارافتادگی دائم و کامل یک دست و یک پا حداقل از مچ
- از دست دادن هر دو پنجه پا
- قطع کامل نخاع
- ناشنوایی دائم و کامل هر دو گوش
- برداشتن فک پایین
- موارد مشروحه ی ذیل از کارافتادگی دائم و جزئی محسوب میشود و غرامت این موارد معادل درصدی از سرمایه ی نقص عضو و از کارافتادگی خواهد بود:
۱ | از دست دادن قدرت توانایی حرف زدن (لال شدن) اعم از از کارافتادگی دائم و کامل حنجره و یاقطع زبان | ۸۰ |
۲ | از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست از بازو | ۷۰ |
۳ | از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست از ساعد | ۶۰ |
۴ | ازکارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک دست از مچ | ۵۵ |
۵ | از کارافتادگی دائم و کامل انگشتان هر دست | ۵۰ |
۱/۵ | انشگست شست | ۳ |
۲/۵ | بند اول انگشت شست | ۲۴ |
۳/۵ | انگشت سبابه | ۲۵ |
۴/۵ | بند اول انگشت سبابه | ۱۲ |
۵/۵ | بند اول و دوم انگشت سبابه | ۲۰ |
۶/۵ | هر یک از دو انگشت میانه | ۱۵ |
۷/۵ | انگشت کوچک | ۱۰ |
در هر حال حداکثر تعهد شرکت بیمه گر بابت مجموع نقص عضو انگشتان هر دست از ۵۰ درصد سرمایه ی بیمه شده تجاوز نخواهد کرد و در صورتی که مجموع انگشتان هر دو دست قطع و یا از کارافتاده دائم گردد حداکثر معادل ۸۰ درصد سرمایه قابل پرداخت خواهد بود. | ||
۶ | فقدان دندانها حداکثر | ۲۸ |
۷ | از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از مفصل ران | ۷۰ |
۸ | از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از ساق | ۶۰ |
۹ | از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع یک پا از مچ | ۵۵ |
۱۰ | از کارافتادگی دائم و کامل یا قطع انگشتان پا | ۳۰ |
۱/۱۰ | انگشت شست پا | ۱۰ |
۲/۱۰ | هر یک از سایر انگشتان پا | ۵ |
۱۱ | نابینا شدن یک چشم (در صورتی که بیمه شده قبل از حادثه از بینایی کامل یک چشم محروم بوده باشد، درصد نقص عضو نابینا شدن چشم دیگر ۸۰ درصد خواهد بود) | ۵۰ |
۱۲ | از دست دادن شنوایی یک گوش (در صورتی که بیمه شده قبل از وقوع حادثهی مشمول بیمه از شنوایی کامل یک گوش محروم بوده باشد، درصد نقص عضو ناشنوا شدن گوش دیگر ۶۵ درصد خواهد بود. | ۳۵ |
۱۳ | از دست دادن لاله ی گوش | ۱۰ |
۱۴ | از دست دادن حس بویایی | ۱۵ |
۱۵ | از دستدادن حس چشایی | ۱۵ |
۱۶ | غرامت نقص عضو سایر اعضای سر (جمجمه) و صورت از حداکثر ۴۰ درصد سرمایه ی بیمه تجاوز نخواهد کرد. | |
۱۷ | یک کلیه | ۳۰ |
۱۸ | طحال | ۷ |
۱۹ | بیضه | ۵ |
۲۰ | سایر اعضای داخل بدن به تشخیص پزشک معتمد شرکت بیمه گر تعیین خواهد شد. |
- بیمه گر تعهد مین ماید هزینه های پزشکی ناشی از حادثه را به میزان مبلغ مندرج در صورت حساب درمانی مربوطه و یا حداکثر هزینههای پزشکی مورد تعهد وی در بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری هر کدام که کمتر باشد، مشروط بر آنکه حداکثر ظرف مدت ۶۰ روز پس از پرداخت هزینه، صورتحساب آن به شرکت بیمه گر تسلیم شده باشد، پرداخت نماید. هزینههای پزشکی که بیمه شده حداکثر ظرف مدت دو سال از تحقق خطرات تحت پوشش بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری برای هر حادثهی موضوع بیمه متحمل شده است، قابل پرداخت میباشد. هزینه ی مسافرت بیمه شده به منظور معالجه در مواردی که طبق نظر پزشک معالج جنبه ی اورژانس داشته و یا امکان معالجه در منطقه ی وقوع حادثه نباشد، قابل پرداخت خواهد بود. مجموعه ی حوادثی که ظرف مدت هفت روز متوالی اتفاق میافتند، یک حادثه به شمار میروند.
خطرات تحت پوشش حوادث
تعهد بیمه گر با رعایات استثنائات و محدودیتهای ذیل، شامل تحقق خطر حادثه می باشد. تحقق خطرات زیر نیز جزء تعهدات بیمه گر محسوب میشود:
- غرق شدن، مسمومیت، تأثیر گاز، بخار و یا مواد خورنده مانند اسید
- ابتلا بههاری، کزاز و سیاه زخم
- دفاع مشروع بیمه شده
- اقدام به نجات اشخاص و اموال از خطر
استثنائات پوشش حوادث
موارد زیر و یا تحقق خطر ناشی از آن از تعهدات بیمهگر خارج است:
- خودکشی و یا اقدام به آن
- مستی و یا استعمال هر گونه مواد مخدر و یا داروهای محرک بدون تجویز پزشک
- استفاده از داروهای کاهنده ی هوشیاری و خواب آور بدون تجویز پزشک
- ارتکاب بیمه شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت در آن
- فوت یا از کارافتادگی بیمه شده به علت حادثه ی عمدی از طرف ذینفع (اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت) که در این صورت بیمه گر منحصراً متعهد به پرداخت سهم سایر افراد ذینفع خواهد بود.
- صدمات بدنی که بیمه شده عمداً موجب آن می شود.
- هر گونه دیسک و یا فتق بیمه شده
- هر گونه خسارت ایجاد شده به علت حادثه ای که تاریخ وقوع آن قبل از شروع بیمه نامه عمرو سرمایه گذاری باشد.
- رانندگی با وسایل نقلیه ی موتوری بدون گواهینامه ی مجاز
- پرش با چتر نجات به صورت سقوط آزاد
- زمین لرزه، آتشفشان و فعل و انفعالات هسته ای یا آلودگیهای شیمیایی و بیولوژیکی ناشی از آن
- بیماری و ابتلا به جنون بیمه شده مگر آنکه ابتلا به جنون ناشی از تحقق خطر موضوع این بیمه باشد.
- جنگ (به جز انفجار و یا عملکرد ادوات نظامیکه بعد از جنگ به جا مانده است)، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامیو انتظامی
تغییر خطر و ریسک بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری
هر گاه در جریان مدت اعتبار بیمه نامه، در شغل یا فعالیتهای دیگر بیمه شده تغییری حاصل شود، بیمه شده یا بیمه گذار موظف هستند بیمه گر را از تغییرات حاصل شده حداکثر ظرف مدت ۱۰ روز آگاه سازند. در صورت تغییر خطر، بیمه گر حق دارد حق بیمه ی متناسب با خطر جدید را برای مدت باقیمانده از بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری پیشنهاد نماید. در صورتی که طرفین نتوانند در میزان حق بیمه ی تعدیل شده توافق نمایند، هر یک از طرفین حداکثر ظرف مدت ۱۰ روز میتوانند بیمه نامه را فسخ نمایند. در صورت عدم اعلام تشدید خطر به بیمه گر و وقوع حادثه، غرامت با اعمال قاعده ی نسبی حق بیمه پرداخت خواهد شد.
چنانچه هنگام پرداخت خسارت مشخص شود شغل واقعی بیمه شده با شغل مندرج در بیمه نامه مغایر است، میزان خسارت بر اساس قاعده ی نسبی (به نسبت حق بیمه منظور شده به حق بیمه ی متناسب با شغل واقعی بیمه شده در زمان وقوع حادثه) پرداخت خواهد شد.
وظایف بیمه گذار و بیمه شده در هنگام وقوع حادثه
- به محض وقوع حادثه غیر از فوت، بیمه شده موظف است به پزشک مراجعه نموده و دستورات وی را مراعات و خود را تحت معالجه قرار دهد. بیمه شده یا بیمه گذار موظف است حداکثر ظرف مدت پانزده روز بعد از وقوع حادثه، مراتب را کتباً به اطلاع بیمه گذار برساند.
- در صورت فوت بیمه شده، بیمه گذار یا ذینفع بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری موظف هستند مراتب را در اسرع وقت و حداکثر ظرف مدت سی روز از تاریخ فوت بیمه شده کتباً به اطلاع بیمه گر برسانند. مگر اینکه ثابت نمایند به علتی خارج از اراده ی خود قادر به اعلام خسارت نبوده اند.
- حسب مورد بیمه گذار و یا بیمه شده باید مدارک لازم را به بیمه گر تسلیم نموده و به کلیه ی سؤالاتی که در رابطه با حادثه از ایشان میشود با صداقت پاسخ دهند.
- بیمه شده ملزم به قبول هر گونه معاینه ی پزشکی و تحقیقات تعیین شده توسط بیمه گر می باشند. هزینه ی معاینات پزشکی بر عهده ی بیمه گر خواهد بود.
- در صورتی که بیمه گذار و یا بیمه شده تکالیف مقرر را انجام ندهند، بیمه گر میتواند ضرر و زیان وارده به لحاظ عدم اجرای تکالیف مزبور را از تعهدات قابل پرداخت خود کسر نماید.
مهلت پرداخت خسارت توسط شرکت بیمه گر
بیمه گر حداکثر ظرف مدت یک ماه پس از تاریخ دریافت کلیه ی اسناد و مدارکی که بتواند به وسیله ی آن میزان خسارت وارده و حدود مسئولیت خود را تشخیص دهد، باید خسارت را تسویه و پرداخت نماید.