پوشش بیماری‌های خاص، یکی از پوشش‌های اضافی بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری است که بیمه گذار می‌تواند آن را روی بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری خود خریداری کند. پیش از این و در مطالب پیشین سایت بیم دان توضیحات اجمالی در رابطه با پوشش بیماری‌ها خاص ارائه کرده ایم. اکنون قصد داریم در این یادداشت به طور مفصل کلیه ی شرایط و ویژگی‌هاو قواعد و مقررات این پوشش اضافی را در بیمه نامه‌های عمر و سرمایه گذاری با توجه به اشتراکات آن در شرکت‌های مختلف بیمه ای تشریح کنیم.

تعاریف بیماری‌های خاص در پوشش بیمه عمر

بیماری‌های خاص تحت پوشش بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری عبارت است از هر گونه عارضه ی جسمی‌و یا اختلال در اعمال طبیعی اعضاء و جهاز مختلف بدن که ناشی از بروز سکته ی قلبی، سکته ی مغزی، جراحی عروق قلب (کرونر)، سرطان و پیوند اعضای اصلی که مطابق با نظر پزشک معتمد بیمه گر باشد.

سکته ی قلبی (MI)

عبارت است از از بین رفتن بخشی از عضله ی قلب در نتیجه ی خون رسانی ناکافی بر اساس یافته‌های بالینی و پاراکلینیکی

سکته ی مغزی (stroke)

عبارت است از هر واقعه ی عروق مغزی شامل انفارکتوس، خونریزی یا آمبولی که باعث عوارض نرولوژیک بیشتر از ۲۴ ساعت گردد و شواهد نقایص عصبی به مدت حداقل سه ماه موجود باشد.

جراحی قلب باز

عبارت است از انجام عمل جراحی قلب باز به وسیله ی گرافت عروق کرونر برای ترمیم دو یا بیشتر از دو عدد از عروق قلبی که تنگ و یا مسدود شده باشند. لزوم انجام عمل جراحی باید به وسیله ی آنژیوگرافی عروق کرونر تأیید شده باشد. آنژیوپلاستی یا هر نوع اقدام دیگری که از طریق روش‌های داخلی عروقی انجام می‌گیرد، از تعریف فوق مستثنی خواهد بود.

سرطان

عبارت است از رشد سلول‌های بدخیم در ارگان‌ها که به بافت‌ها و ارگان‌های همجوار یا دور تهاجم یافته باشد، که شامل هزینه‌های بستری، شیمی‌درمانی یا رادیوتراپی سرپایی و داروهای شیمی‌درمانی می‌گردد. هر گونه سرطان در جای غیرمهاجم و کلیه ی سرطان‌های پوست به استثنای ملانوم بدخیم از تعریف فوق مستثنی هستند.

پیوند اعضای اصلی بدن

پیوند اعضای اصلی بدن شامل پیوند یکی از اعضاء، قلب، کلیه، ریه، کبد و مغز استخوان و هزینه‌های احتمالی خرید عضو با تأیید مراجع ذی صلاح مربوطه می‌شود.

تعهد بیمه گر

بیمه گر متعهد است در صورت ابتلای بیمه شده به یکی از بیماری‌های تحت پوشش، در صورت سپری شدن دوره ی انتظار، سرمایه ی امراض خاص در تاریخ بروز بیماری را که در جداول منضم به بیمه نامه عمرو سرمایه گذاری درج شده است، پس از تأیید پزشک معتمد بیمه گر به بیمه گذار پرداخت نماید.

پرداخت سرمایه ی امراض خاص در نظر گرفته شده جهت بیماری‌های تحت پوشش بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری، در اکثر شرکت‌های بیمه ای به ازای هر بیماری یک بار در هر سال بیمه ای امکان پذیر خواهد بود. در تمامی‌موارد تأیید بیمه گر و پزشک معتمد شرکت بیمه ضروری خواهد بود.

دوره ی انتظار

دوره ی انتظار هر یک از بیماری‌های خاص ذکر شده، سه ماه از شروع این پوشش در بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری می-باشد که در این مدت بیمه گر تعهدی در جبران خسارت وارده نخواهد داشت.

استثنائات

موارد ذیل از شمول تعهدات بیمه گر در پوشش امراض خاص بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری خارج است:

? در صورتی که بیماری‌های تحت پوشش، قبل از شروع این پوشش در قرارداد بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری آغاز شده باشد.

? مبتلا شدن به بیماری‌های تحت پوشش در اثر اعتیاد به مشروبات الکلی، مواد مخدر یا استعمال داروهای محرک بدون تجویز پزشک

? ابتلا به بیماری ایدز

? ابتلا به هر نوع بیماری دیگر به استثنای موارد ذکر شده در بالا

? وظایف بیمه شده و بیمه گذار در هنگام وقوع خطرات تحت پوشش بیماری‌های خاص

? بیمه گذار یا بیمه شده موظف هستند ظرف مدت دو ماه از تاریخ ابتلای بیمه شده به بیماری‌های تحت پوشش، مراتب را کتباً به اطلاع بیمه گر رسانده و مدارک مورد درخواست را به بیمه گر ارائه نمایند. حق انجام هر گونه معاینه ی پزشکی از بیمه شده یا تحقیق از پرونده ی پزشکی وی برای بیمه گر محفوظ است.

مهلت پرداخت خسارت توسط شرکت بیمه گر

بیمه گر موظف است حداکثر ظرف مدت یک ماه از دریافت مدارک مورد نیاز که تأییدکننده ی ابتلای بیمه شده به یکی از بیماری‌های خاص باشد، سرمایه ی امراض خاص در سال وقوع بیماری را که در جداول منضم بیمه نامه عمر و سرمایه گذاری درج شده است، در وجه بیمه گذار پرداخت نماید.

مدارک لازم جهت پرداخت خسارت

? کپی برابر اصل مدارک پزشکی و بیمارستانی مرتبط با بیماری شامل شرح حال اولیه، شرح فعالیت‌های درمانی (سیر درمان)، خلاصه ی پرونده، شرح عمل، نسخ دارویی

? نظریه ی پزشک معالج (اصل یا کپی برابر اصل)

? سوابق بیماری بیمه شده در خصوص اقدامات تشخیصی مرتبط با زمان شروع بیماری (گزارش پاتولوژی، گزارش MRI، پروتکل‌های درمانی تجویز شده توسط پزشک معالج) مانند سونوگرافی، اسکن، آندوسکوپی، تست ورزش، نوار عصب عضله و دستور پزشک معالج.

? سایر مدارک که توسط پزشک معتمد بیمه گر حسب مورد تعیین می‌گردد.

در صورتی که می‌خواهید با بیمه عمر و مزایای آن آشنا شوید، شدیدا توصیه می‌کنیم پادکست‌های زیر که محصول واحد رسانه ای بیمدان می‌باشد را گوش دهید.